Il Servizio di Cure Domiciliari si colloca nella rete dei servizi sociosanitari territoriali e la sua funzione è quella di garantire alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità temporanee o permanenti, percorsi assistenziali a domicilio.
Si tratta di un insieme organizzato di prestazioni di tipo sanitario e socio-sanitario erogate al domicilio degli utenti impossibilitati a fruire delle cure di cui necessitano fuori dal proprio ambiente di vita, necessarie per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita.
Gli obiettivi del Servizio di Cure Domiciliari sono:
- migliorare la qualità di vita, limitando il declino funzionale della persona;
- supportare la famiglia nel lavoro di cura;
- ridurre i ricoveri ospedalieri impropri e il ricorso ai servizi di emergenza/urgenza;
- evitare, laddove possibile, il ricovero definitivo in strutture residenziali.
Requisiti per accedere
Il Servizio di Cure Domiciliari si rivolge a persone residenti in Regione Lombardia, di qualunque età, che necessitano di cure domiciliari in quanto in situazione di fragilità. Per accedere al servizio devono essere presenti tutte queste condizioni:
- bisogni sanitari e sociosanitari gestibili al domicilio;
- non autosufficienza parziale o totale, temporanea o definitiva;
- incapacità a deambulare e non trasportabilità con i comuni mezzi presso i servizi ambulatoriali del territorio;
- presenza di una rete familiare formale e/o informale di supporto;
- condizioni abitative che garantiscono la praticabilità dell’assistenza.
Il servizio è completamente gratuito per le famiglie.
Descrizione del servizio
La richiesta di attivazione del Servizio di Cure Domiciliari avviene tramite:
- richiesta di attivazione da parte del Medico di Medicina Generale o del Pediatra;
- richiesta del Medico Ospedaliero in fase di dimissione;
- prescrizione di un Medico Specialista.
A seguito della richiesta di attivazione, viene eseguita la Valutazione Multidimensionale da parte dell’UVM dell’ASST Vallecamonica, attraverso cui vengono rilevati i bisogni assistenziali e, qualora sussistano i requisiti, viene emesso il Voucher Socio Sanitario a favore dell’utente.
A seguito di comunicazione di attivazione da parte dell’ASST, il Servizio di Cure Domiciliari viene attivato rispettando le seguenti tempistiche:
- entro 72 ore fatte salve eventuali necessità di continuità assistenziale da garantire in corso di dimissioni protette.
- anche successive alle 72 ore per prestazioni differibili a giudizio dell’inviante.
Con la presa in carico dell’assistito il Care Manager, coinvolgendo le figure professionali necessarie, definisce il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI), in coerenza con i bisogni emersi dalla valutazione multidimensionale.
Nel P.A.I., condiviso e controfirmato dall’assistito o dal familiare/caregiver, sono indicati tutti gli interventi previsti e gli obiettivi dell’assistenza.
Il Care Manager procede alla creazione del Fascicolo Socio Assistenziale Sanitario (FaSAS), avendo cura di archiviarlo nel rispetto delle normative vigenti sulla privacy.
Al domicilio dell’utente e per tutta la durata del voucher, viene lasciata la seguente documentazione:
- attestazione di avvenuta consegna del materiale informativo: modalità di reperibilità telefonica 7 giorni su 7 dalle 9:00 alle 18:00, recapito telefonico e orari della segreteria, composizione dell’equipe medico-infermieristica assegnata, modulo reclami;
- diario assistenziale e sanitario: con la registrazione delle prestazioni erogate dagli operatori, datate e controfirmate dall’operatore e dall’utente o dal caregiver;
- copia del PI e del PAI;
- copia modulo consenso privacy;
- scale di valutazione in base alle figure attivate.
Durante il periodo di erogazione delle prestazioni, il personale della Fondazione è tenuto alla compilazione e all’aggiornamento del FaSAS. Le prestazioni erogate vengono registrate sul diario domiciliare e su apposita modulistica che dovrà essere datata e controfirmata ad ogni accesso sia dall’operatore che dall’assistito o dal caregiver.
Le prestazioni domiciliari sono erogate dal personale della Fondazione, qualificato e dotato di esperienza.
La Fondazione è dotata di un piano di formazione annuale dedicato alla totalità del personale e garantisce 5 giornate di permesso retribuito alle figure sanitarie per l’acquisizione dei crediti ECM.
Tutto il personale operante sul servizio è legato alla struttura da rapporto di lavoro dipendente o rapporto professionale. Gli operatori sono supportati nel loro lavoro da adeguati protocolli, stesi nel rispetto delle linee guida e delle normative internazionali, nazionali e regionali in vigore.
I protocolli vengono rivisti periodicamente.
Il monitoraggio del servizio avviene in modo continuativo tramite contatti periodici tra Care Manager/Case manager, l’Utente/Caregiver e il MMG.
Prestazioni Erogate
Per l’erogazione delle specifiche prestazioni sia di natura sanitaria che socio–assistenziale, la Fondazione G. Rizzieri prevede le seguenti figure professionali:
- Medico specialista per consulenze.
- Infermiere per medicazioni, prelievi, terapia iniettiva, cambio catetere, stomie, gestione alvo, gestione sonde, monitoraggio parametri vitali, educazione sanitarie e terapeutica, secondo i protocolli adottati dalla Fondazione.
- Terapista della riabilitazione sulla base del Piano Riabilitativo Individuale redatto dal fisiatra, assicura prestazioni di tipo riabilitativo e di mantenimento, supportando altresì i pazienti ed i loro familiari nell’apprendimento dell’utilizzo degli ausili assegnati.
- Educatore per colloquio e sostegno ai familiari, in ambito educativo, supporto ad attività di socializzazione, supporto ad attività per lo sviluppo di capacità relazionali, sostegno nella gestione dei comportamenti inadeguati, attività di accompagnamento e accettazione del decorso della malattia.
- Operatori socio sanitario (O.S.S.) o Ausiliari socio assistenziali (A.S.A.) di sostegno alla famiglia per prestazioni come l’igiene personale dell’assistito, bagno assistito, posizionamenti e mobilizzazione, addestramento familiari/caregiver all’igiene del paziente.
- Psicologo per visita colloquio al paziente o familiare, terapia di supporto ai pazienti e ai familiari, consulenza individuale agli operatori delle équipe, attività di supervisioni di équipe.
L’erogazione delle Cure Domiciliari è garantita per 49 ore/sett su 7 giorni.
In struttura è sempre presente un infermiere che garantisce la reperibilità telefonica degli operatori.
Ogni operatore della Fondazione Rizzieri è dotato di tesserino di riconoscimento che ne riporta nome, cognome e qualifica.
Attività da remoto
In caso di richiesta dell’Utente o particolari necessità o situazioni (per esempio picchi pandemici), la Fondazione è in grado di attivare attività da remoto per consulenze, riabilitazione o interventi educativi.
L’Utente dovrà dotarsi di adeguati strumenti per il collegamento.
Continuità assistenziale
La Fondazione garantisce la continuità assistenziale durante tutto il percorso di presa in carico. Eventuali cambi del personale di riferimento vengono gestiti dal Servizio personale e dal Care manager della Fondazione in stretto contatto con il care-giver dell’Utente.
Gli eventuali sostituti saranno introdotti all’utente in un percorso accompagnato.
Gli Operatori coinvolti nel servizio assicurano l’integrazione dei propri interventi ed il trasferimento reciproco delle informazioni.
E’ assicurato un continuo contatto tra l’equipe affidata e il MMG dell’Utente.
Sospensione del servizio e dimissioni
La sospensione dell’erogazione può avvenire per diversi motivi, riferibili unicamente all’utente e non interrompe la presa in carico per assenze inferiori a 15 giorni.
Per assenze uguali o superiori a 15 giorni, è prevista la dimissione dell’utente.
La dimissione con chiusura del Servizio di Cure Domiciliari può avvenire per i seguenti motivi:
- raggiungimento degli obiettivi assistenziali definiti nel PAI;
- passaggio dell’utente al Servizio di Cure Domiciliari di un altro erogatore;
- decisione da parte dell’utente e/o del caregiver;
- per presa in carico da servizi residenziali, semiresidenziali o comunque incompatibili con il Servizio di Cure Domiciliari;
- a seguito di sospensione del servizio per un periodo superiore a 15 giorni;
- decesso dell’utente.
Per la riattivazione del servizio, l’utente (o il caregiver, in caso di impedimento) dovrà recarsi dal Medico di Medicina Generale e richiedere una nuova apertura.
Al termine del servizio verrà rilasciata al MMG o alla struttura ricevente, apposita relazione al fine di assicurare la continuità di cura.
Rilascio della documentazione socio-sanitaria
La documentazione sanitaria e sociosanitaria è contenuta nel Fascicolo Socio Assistenziale Sanitario (FaSAS), coperto dal segreto d’ufficio e dal segreto professionale e sottoposto alla normativa sulla tutela della sicurezza (D.Lgs. 196/2003).
La richiesta della copia del FaSAS può avvenire solo a seguito della dimissione dell’utente e può essere fatta dagli aventi diritto, tramite richiesta all’Ufficio della Fondazione G. Rizzieri.
Il parente potrà recarsi in tempi concordati, presso l’Ufficio Amministrativo, per il ritiro della documentazione previo pagamento delle spese sostenute (€0,20 a foglio)
Verifica della soddisfazione dell’utenza
Il monitoraggio del livello di soddisfazione degli utenti relativamente al Servizio di Cure Domiciliari avviene tramite questionario. Il questionario deve essere riconsegnato al termine del voucher o dopo 2 mesi dall’attivazione del servizio, per voucher di durata superiore, ed eventuali insoddisfazioni o feedback negativi emersi vengono gestiti nel breve termine.
Una volta all’anno la Direzione procede con l’analisi dei questionari, discutendone i risultati all’interno dell’equipe.
I risultati vengono anche apposti in bacheca e comunicati all’ATS della Montagna, se richiesti.
Eventuali reclami di difformità da quanto indicato in questo documento possono essere inoltrati alla Direzione della Fondazione compilando il modulo reclami (allegato alla presente), una cui copia viene lasciata al domicilio dell’utente.
La Direzione si attiverà immediatamente e in particolare nel caso di lamentele sarà sua attenzione trovare una risposta consona al bisogno nel più breve tempo possibile e comunque in un periodo di tempo che non superiore ai 15 giorni. E’ garantita la raccolta e la tracciabilità dei disservizi segnalati, mediante conservazione in apposito faldone.
Contatti
La sede della Fondazione è aperta al pubblico.
Per qualsiasi informazione relativa al Servizio di Cure Domiciliari è possibile rivolgersi agli Uffici della Fondazione, aperti al pubblico dal lunedì al venerdì, dalle 8.30 alle 16.30 e il sabato mattina.
È possibile contattare gli Uffici/Care Manager:
- telefonicamente chiamando il numero 0364 360561, interno 3;
- recandosi fisicamente in via Nazionale 45, 25052 Piamborno (BS).
Nei restanti orari è sempre assicurata la reperibilità telefonica.
Tutela della privacy e consenso informato
Per l’erogazione del servizio si renderà necessaria l’acquisizione e il trattamento con mezzi cartacei e/o informatici di dati sensibili relativi alla privacy dell’assistito e/o del caregiver da parte della Fondazione Rizzieri per adempiere a tutti gli obblighi previsti dalla normativa vigente in materia. La conoscenza di tali dati è fondamentale e necessaria per la gestione del rapporto instaurato e per lo svolgimento delle prestazioni. Gli operatori della Fondazione sono tenuti a mantenere la massima riservatezza sulle informazioni riguardanti le condizioni di salute delle persone fragili a cui è diretta l’assistenza. La Fondazione garantisce il trattamento dei dati personali nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità della persona, con particolare riferimento alla riservatezza e all’identità personale. A tal fine, al momento del primo accesso, viene fornita completa informativa ai sensi degli artt. 12 e 13 Reg. UE 2016/679, circa il trattamento dei dati sensibili e si acquisisce il consenso da parte dell’utente.